فرم رسیدگی به شکایات

عنوان فرم
  • 0
  • نام و نام خانوادگی شاکی*نام کامل
    1
  • جنسیت*
    2
  • نسبت شاکی با بیمار:*نام کامل
    3
  • نام و نام خانوادگی بیمار:*نام کامل
    4
  • کدملی بیمار:*
    5
  • میزان تحصیلات شاکی:*
    6
  • شماره تلفن ثابت:*
    7
  • شماره تلفن همراه:*
    8
  • واحد یا فرد مورد شکایت:*
    9
  • آدرس شاکی:*
    10
  • آیا در مراجع دیگر نیز اقدام یا درخواست نموده اید؟*
    11
  • به کدام مرجع؟*
    12
  • مدارک و مستندات* آپلود
      13
    • موضوع شکایت:*
      14
    • شرح شکایت؟*
      15