فرم رسیدگی به شکایات

0

نام و نام خانوادگی شاکی*نام کامل

1

جنسیت*

2

نسبت شاکی با بیمار:*نام کامل

3

نام و نام خانوادگی بیمار:*نام کامل

4

کدملی بیمار:*

5

میزان تحصیلات شاکی:*

6

شماره تلفن ثابت:*

7

شماره تلفن همراه:*

8

واحد یا فرد مورد شکایت:*

9

آدرس شاکی:*

10

آیا در مراجع دیگر نیز اقدام یا درخواست نموده اید؟*

11

به کدام مرجع؟*

12

مدارک و مستندات* آپلود

13

موضوع شکایت:*

14

شرح شکایت؟*

15