فرم ثبت شکایت(میز خدمت) :

لطفا فیلدهای زیر را به دقت تکمیل نموده و پس از ثبت شکایت خود، تاریخ و کد رهگیری صادر شده را یادداشت نمایید.

0
مشخصات شاکی
1
نام و نام خانوادگی :*
2
کد ملی*
3
شماره تلفن همراه :*
4
شماره تلفن ثابت :*
5
کدپستی :*
6
ایمیل*در صورت ارسال یک نسخه از درخواست به ایمیلتان، این قسمت را پر کنید.
7
جزئیات شکایت
8
واحد مورد شکایت :*
معاونت ها
مراکز درمانی
مراکز بهداشتی
شبکه ها
مطب / داروخانه / بیمارستان / آزمایشگاه
9
معاونت ها*
10
مراکز درمانی*
11
شبکه ها*
12
موضوع شکایت :*
13
شرح شکایت : (در صورتیکه از فرد یا مجموعه ای شکایت دارید، لطفا ایشان را حتما معرفی نمایید)*چنانچه تاکنون در این مورد به مرجع دیگری شکایت نموده‌اید، شماره، تاریخ، آخرین اقدامات و نتیجه آن را نیز به صورت خلاصه بنویسید.
14
آپلود مستندات*برای ارسال مستندات و ضمایم شکایت خود، می توانید از دکمه زیر استفاده نمایید. دقت نمایید فایل اصلی نامه تنها می تواند از نوع تصویر یا متن بوده ( jpeg ، png ، tiff ، doc ، docx ، pdf ) و حداکثر ۱ مگابایت حجم داشته باشد.
آپلود
15